KVKK

نموذج طلب صاحب البيانات (KVKK)

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında İlgili Kişi Başvuru Formu

يُقدَّم هذا النموذج الرسمي باللغة التركية وفقًا للتشريعات التركية لحماية البيانات الشخصية.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında İlgili Kişi Başvuru Formu

Versiyon: 1.0

Son güncelleme: 4 Eylül 2026

1. Veri Sorumlusu Bilgileri

Ticari Unvan

MEDILIFEDENT SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ

Vergi Numarası

6130762658

Adres

Yakuplu Hürriyet Bulvarı No: 5 İç Kapı No: K.1 Beylikdüzü / İstanbul

Telefon

+90 544 898 60 80

E-posta

info@medilifedental.com

Web Sitesi

https://www.medilifedental.com

2. Başvuru Hakkında

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11’inci maddesi kapsamında kişisel verisi işlenen ilgili kişiler, veri sorumlusuna başvurarak Kanunda düzenlenen haklarını kullanabilir.

İşbu form, MedilifeDent tarafından kişisel verileri işlenen kişilerin KVKK kapsamındaki taleplerini iletebilmeleri amacıyla hazırlanmıştır.

Başvurular, ilgili mevzuatta belirtilen usul ve esaslara uygun şekilde değerlendirilecek ve başvurunun niteliğine göre mümkün olan en kısa sürede, en geç yasal süre içerisinde sonuçlandırılacaktır.

3. Başvuru Sahibinin Bilgileri

Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurunuz.

............................................................

Soyad

............................................................

T.C. Kimlik No / Pasaport No

............................................................

Telefon Numarası

............................................................

E-posta Adresi

............................................................

Adres

............................................................

..........................................................................

4. MedilifeDent ile İlişkiniz

Lütfen uygun seçeneği işaretleyiniz.

☐ Mevcut hastayım
☐ Daha önce sağlık hizmeti aldım
☐ Web sitesi ön değerlendirme formunu kullandım
☐ Randevu talebinde bulundum
☐ İnternet sitesi ziyaretçisiyim
☐ Eski çalışanım
☐ Çalışanım
☐ Tedarikçi / hizmet sağlayıcıyım
☐ Diğer:

..........................................................................

5. KVKK Kapsamındaki Talebiniz

Lütfen talebinize uygun seçeneği/seçenekleri işaretleyiniz.

A. Kişisel Verilerin İşlenip İşlenmediğini Öğrenme

☐ MedilifeDent tarafından kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

B. İşlenen Kişisel Veriler Hakkında Bilgi Alma

☐ Hangi kişisel verilerimin işlendiği hakkında bilgi talep ediyorum.

C. Kişisel Verilerin İşlenme Amacını Öğrenme

☐ Kişisel verilerimin hangi amaçlarla işlendiğini ve bu amaçlara uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

D. Kişisel Verilerin Aktarıldığı Üçüncü Kişileri Öğrenme

☐ Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında hangi üçüncü kişilere aktarıldığı hakkında bilgi talep ediyorum.

E. Eksik veya Yanlış Kişisel Verilerin Düzeltilmesi

☐ Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.

Düzeltilmesini istediğiniz veri

..........................................................................

Doğru/güncel bilgi

..........................................................................

F. Kişisel Verilerin Silinmesi

☐ KVKK ve ilgili mevzuatta öngörülen şartların oluşması halinde kişisel verilerimin silinmesini talep ediyorum.

Silinmesini istediğiniz veriler

..........................................................................

G. Kişisel Verilerin Yok Edilmesi

☐ KVKK ve ilgili mevzuatta öngörülen şartların oluşması halinde kişisel verilerimin yok edilmesini talep ediyorum.

Yok edilmesini istediğiniz veriler

..........................................................................

H. Düzeltme veya İmha İşlemlerinin Üçüncü Kişilere Bildirilmesi

☐ Kişisel verilerimin düzeltildiği, silindiği veya yok edildiği kişilere/kuruluşlara bu işlemlerin bildirilmesini talep ediyorum.

I. Otomatik Sistemlerle Yapılan Analize İtiraz

☐ Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucunda aleyhime bir sonucun ortaya çıktığını düşünüyorum ve buna itiraz ediyorum.

Açıklama

..........................................................................

J. Zararın Giderilmesini Talep Etme

☐ Kişisel verilerimin KVKK’ya aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradığımı düşünüyorum ve zararımın giderilmesini talep ediyorum.

Açıklama

..........................................................................

6. Talebinizin Ayrıntılı Açıklaması

Talebinizin MedilifeDent tarafından doğru şekilde değerlendirilebilmesi için mümkün olduğunca ayrıntılı açıklama yapınız.

..........................................................................

7. Talebe Konu Veri veya İşlem

Başvurunuz belirli bir işlem veya kayıtla ilgiliyse lütfen mümkün olduğu ölçüde aşağıdaki bilgileri belirtiniz.

Yaklaşık işlem tarihi

............................................................

İlgili hizmet / süreç

............................................................

İlgili telefon numarası

............................................................

İlgili randevu tarihi (varsa)

............................................................

Web formu başvuru tarihi (varsa)

............................................................

Diğer açıklamalar

............................................................

8. Başvuruya Verilecek Cevap Yöntemi

Lütfen başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza nasıl iletilmesini istediğinizi belirtiniz.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Yazılı olarak adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum.
☐ Başka bir yöntem:

..........................................................................

9. Başvurunun İletilmesi

KVKK kapsamındaki başvurularınızı aşağıdaki yöntemlerden biriyle MedilifeDent’e iletebilirsiniz.

Yazılı Başvuru

Başvurunuzu ıslak imzalı olarak MEDILIFEDENT SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ — Yakuplu Hürriyet Bulvarı No: 5 İç Kapı No: K.1 Beylikdüzü / İstanbul adresine elden veya mevzuata uygun diğer yazılı yöntemlerle iletebilirsiniz.

Başvuru zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Başvuru” yazılması tavsiye edilir.

Elektronik Başvuru

Başvurunuzu info@medilifedental.com adresine iletebilirsiniz.

Elektronik başvurularda konu kısmına “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” yazılması tavsiye edilir.

Başvurunun ilgili kişiye ait olduğunun güvenilir şekilde doğrulanabilmesi için MedilifeDent gerekli olması halinde ek bilgi veya belge talep edebilir.

10. Kimlik Doğrulama

MedilifeDent, kişisel verilerin yetkisiz kişilere açıklanmasını önlemek amacıyla başvuruda bulunan kişinin kimliğini doğrulamak için gerekli ve ölçülü bilgi veya belge talep edebilir.

Kimlik doğrulama amacıyla talep edilen bilgiler yalnızca başvurunun güvenli şekilde sonuçlandırılması amacıyla kullanılır.

Başvuruyla ilgisi olmayan veya gereğinden fazla kişisel veri talep edilmemesi esastır.

11. Başvurunun Sonuçlandırılması

MedilifeDent, başvuruyu başvurunun niteliğine göre mümkün olan en kısa sürede ve ilgili mevzuatta öngörülen süre içerisinde sonuçlandırır.

Başvurunun kabul edilmesi, kısmen kabul edilmesi veya hukuki gerekçesi açıklanarak reddedilmesi mümkündür.

Başvurunun reddedilmesi halinde ret sebebi ilgili kişiye bildirilir.

Başvurunun cevaplandırılması kural olarak ücretsizdir. İşlemin ayrıca maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücretler uygulanabilir.

12. Başvurunun Reddedilebileceği Durumlar

İlgili kişinin talebinin yerine getirilebilmesi için Kanunda öngörülen şartların bulunması gerekir.

Örneğin kişisel verinin;

Kanunen saklanmasının zorunlu olması
Sağlık hizmetine ilişkin yasal saklama yükümlülüğünün devam etmesi
Devam eden bir hukuki uyuşmazlık için gerekli olması
Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için saklanmasının gerekli olması

hallerinde silme veya yok etme talebi derhal yerine getirilemeyebilir. Bu durumda başvurunun sonucu ve hukuki gerekçesi başvuru sahibine açıklanır.

13. Başvuru Sahibinin Beyanı

İşbu başvuruda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, başvuruyu şahsım adına yaptığımı veya temsil yetkisine sahip olduğumu beyan ederim.

Ad Soyad

............................................................

Tarih

........ / ........ / ...........

İmza

............................................................

14. Temsilci Aracılığıyla Başvuru

Başvuru bir temsilci tarafından yapılıyorsa;

Temsilcinin Adı Soyadı

............................................................

Telefon

............................................................

E-posta

............................................................

Başvuru sahibi ile ilişkisi

............................................................

Temsil yetkisini gösteren gerekli belgelerin başvuruya eklenmesi gerekmektedir.

15. Ekler

Başvurunuzla birlikte sunulan belgeler:

☐ Kimlik doğrulamaya ilişkin belge
☐ Temsil yetkisini gösteren belge
☐ Düzeltilmesi talep edilen bilgiye ilişkin belge
☐ Diğer:

..........................................................................

MEDILIFEDENT SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ — Versiyon: 1.0 — Son Güncelleme: 4 Eylül 2026